| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 3-3-1921 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Flouberg |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Gustave |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Hoofd |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 19-9-1887 |
| 8. | Geboorteplaats: | Braine l'Alleud (B.) |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Metselaar (werker Paleis v. Justitie bij F. v. Hout) |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Vughterdijk 28 (bij F. v. Hout) |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 3-3-1921 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Nijmegen |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 1½ maand geleden vertrokken naar België 2-9-19121 |